medico ospedaliero- mancata prescrizione eparina - rifiuto paziente del farmaco

08/08/2019 n. 35939 - Cassazione Penale sezione F

Il medico ospedaliero che omette la prescrizione del farmaco alla dimissione del paziente e, nel caso di dichiarato rifiuto di assumerli, senza informarlo dei rischi che corre a non assumerlo, risponde di reato di lesioni personali e/o di omicidio colposo ed è costretto a risarcire il danno.

Non prescrive i farmaci alla dimissione. Condannato medico ospedaliero.

Il medico ospedaliero che omette la prescrizione del farmaco alla dimissione del paziente e, nel caso di dichiarato rifiuto di assumerli, senza informarlo dei rischi che corre a non assumerlo, risponde di reato di lesioni personali e/o di omicidio colposo ed è costretto a risarcire il danno.

I fatti
Il paziente fu dimesso senza la prescrizione della terapia eparinica e morì tre giorni dopo per insufficienza cardio-respiratoria acuta da tromboembolia polmonare massiva da trombosi profonda delle vene pelviche.
Il medico si difese sostenendo che il paziente, all’atto del ricovero, dichiarò di rifiutare la somministrazione del farmaco antitrombotico. Risultò, al contrario, dimostrato in causa che, pur essendo annotato in cartella clinica il suo originario rifiuto, in seguito alle rassicurazioni dei medici il paziente durante il ricovero lo assunse senza problemi.
Dalla sentenza di primo grado si evince, infatti che nella fase del ricovero al paziente è stata prescritta e somministrata la corretta terapia antitrombotica Clexane 0,4, una fiala al dì sottocute la circostanza…che il paziente abbia rifiutato il trattamento è stata smentita dalle dichiarazioni testimoniali acquisite in atti dalle infermiere e dai familiari escussi, che hanno riferito che il Omissis , rassicurato dai medici curanti circa la utilità del trattamento eparinico, si è sottoposto a trattamento farmacologico già dalla sera del ricovero.
Conseguentemente, il medico che non aveva letto la cartella clinica ed infermieristica aveva omesso colposamente la prescrizione al momento delle dimissioni, “nonostante il grave rischio trombotico, della somministrazione della terapia eparinica, con le modalità già attuate durante la degenza dal 24/7 al 27/7, e con la omessa illustrazione al paziente dell’importanza della terapia farmacologica eparinica, “ha determinato una interruzione improvvisa e immotivata della somministrazione del Clexane 0,4 ….. con ciò vanificando gli effetti benefici della terapia antitrombotica iniziata durante la degenza”.
Il comportamento da tenere
Anche nel caso di rifiuto alla somministrazione del farmaco, afferma la sentenza, “il medico il medico avrebbe, comunque, dovuto informarlo dei pericoli che correva al fine di acquisire un dissenso informato, condotta che gli avrebbe consentito di verificare il superamento dell’originario rifiuto e di prescrivere la terapia salvifica, Tanto più che si è, altresì, precisato che comunque “la terapia eparinica venne iniziata quando se ne imponeva l’esigenza” e il ritardo di qualche ora al ricovero non ha costituito motivo e causa di alcunchè di pericoloso per la salute .
E’ comunque il caso di ricordare, che i medici ospedalieri sono obbligati a prescrivere al paziente, ai sensi dell’ art. 8 del decreto legge 347/2001 lettera c) il primo ciclo terapeutico completo per il periodo successivo alla dimissione dal ricovero e alla visita specialistica ambulatoriale.
Non farlo costituisce, di conseguenza, una violazione dei doveri del medico pubblico e lo espone a gravi rischi legali come quello descritto.

La sentenza

1. La Corte di Appello di Roma ha confermato la sentenza di primo grado con cui L.M., in qualità di medico dell’ospedale di Frosinone, è stato condannato, concesse le generiche, alla pena sospesa di mesi 4 di reclusione ed al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separato giudizio, per il reato di cui all’art. 589 c.p., per avere cagionato con colpa la morte di A.C., deceduto in data 31 luglio 2010 per insufficienza cardio-respiratoria acuta da tromboembolia polmonare massiva da trombosi profonda delle vene pelviche, avendolo dimesso in data 27 luglio 2010 senza prescrivergli la terapia antitrombotica.

2.Avverso tale sentenza ha proposto tempestivo ricorso per cassazione, a mezzo del proprio difensore, L.M., che ha dedotto, con un unico motivo, la violazione dell’art. 40 c.p. ed il vizio di motivazione in relazione al nesso di causalità, ritenuto sussistente, nonostante le insuperabili carenze ricostruttive in ordine alla effettiva somministrazione del farmaco antitrombotico prima delle dimissioni del paziente, pur essendo annotato in cartella clinica il suo originario rifiuto, e conseguentemente nonostante il dubbio che la trombosi sia insorta non già per l’interruzione della somministrazione del farmaco al momento delle dimissioni, ma per la mancata o tardiva assunzione già al momento del ricovero. Ad avviso del ricorrente le valutazioni dei giudici di merito, che hanno ritenuto superato l’originario rifiuto del paziente in considerazione dell’assenza di ulteriori annotazioni nella cartella clinica e delle dichiarazioni dei medici e degli infermieri, portatori di un proprio interesse, sono prive di riscontro e risulta, invece, condivisibile la conclusione del consulente del P.M., secondo cui “non è possibile affermare con certezza che – alla stregua del giudizio controfattuale una eventuale prescrizione di antitrombotici avrebbe realmente aumentato la possibilità di sopravvivenza dell’uomo, tenuto conto che lo stesso già in costanza di ricovero aveva rifiutato la terapia adeguata”.

3. In data 30 luglio 2019 è pervenuta memoria delle parti civili M.R., D.R., D.D., D.A., in cui è stata eccepita la tardità e l’inammissibilità del ricorso per cassazione.

CONSIDERATO IN DIRITTO
1. L’eccezione di tardività del ricorso, che è stata formulata includendo nel termine per l’impugnazione il giorno di scadenza del termine del deposito della sentenza, non può essere accolta, in quanto, ai sensi dell’art. 174 c.p.p., comma 4, salvo che la legge disponga diversamente, nel termine non si computa l’ora o il giorno in cui ne è iniziata la decorrenza. L’art. 585, comma 2, lett. c, ai sensi del quale i termini per l’impugnazione decorrono dalla scadenza del termine stabilito dalla legge o determinato dal giudice per il deposito della sentenza, non contiene, difatti, alcuna deroga esplicita o implicita a tale regola generale, a cui, al contrario, rinvia per le modalità di calcolo dei termini di impugnazione. Una diversa interpretazione, oltre a forzare la lettera della legge, priverebbe l’impugnante del primo giorno utile del termine di impugnazione, laddove la sentenza fosse depositata proprio l’ultimo giorno, in orario di chiusura al pubblico.

Il collegio ritiene, pertanto, di aderire all’orientamento prevalente della giurisprudenza di legittimità, secondo cui, in tema di computo dei termini di impugnazione, il termine per il deposito del gravame inizia a decorrere dal giorno successivo alla scadenza di quello previsto per il deposito della sentenza, in virtù del principio generale ex art. 172 c.p.p., comma 4, (Sez.5, 32690 del 23/02/2018 cc. – dep. 16/07/2018, Rv. 273711 – 01 e Sez. 1, n. 54333 del 20/07/2018 ud. – dep. 05/12/2018, Rv. 275657- 01) -orientamento implicitamente confermato Sez. U, n. 155 del 29/09/2011 ud. – dep. 10/01/2012, Rv. 251495 – 01, che, nell’enunciare il principio, secondo cui, nelle ipotesi in cui è previsto, come nell’art. 585 c.p.p., comma 2, lett. c), che il termine assegnato per il compimento di un’attività processuale decorra dalla scadenza del termine assegnato per altra attività processuale, la proroga di diritto del giorno festivo – in cui il precedente termine venga a cadere – al primo giorno successivo non festivo, determina altresì lo spostamento della decorrenza del termine successivo con esso coincidente, è pervenuta alla valutazione di tempestività dell’impugnazione, escludendo dal computo del relativo termine il dies a quo e, cioè, il giorno di scadenza del termine fissato dal giudice per il deposito della sentenza.

Non risulta, difatti, condivisibile, alla luce delle ragioni esposte, il precedente isolato citato dal ricorrente – Sez. 3 n. 17416 del 23/02/2016 ud. – dep. 28/04/2016, Rv. 266982 – 01, secondo cui, in tema di computo dei termini processuali, ai fini della tempestività dell’impugnazione, il termine iniziale di cui all’art. 585 c.p.p., comma 2, lett. c), coincide con il termine per il deposito della sentenza (richiamato da Sez. VI n. 22521 del 16/01/2019 c.c., dep. 22/05/2019, non massimata, a livello di mero obiter, essendo in tale fattispecie il ricorso, comunque, tardivo).

2. Il ricorso è, ad ogni modo, inammissibile, atteso che con la censura formulata, pur denunciandosi l’asserita violazione dell’art. 40 c.p., si tende solo a proporre una diversa ricostruzione dei fatti rispetto a quella effettuata, con una motivazione congrua ed esaustiva, dai giudici di merito.

Il motivo articolato si fonda, difatti, sull’asserita mancata assunzione di antitrombotici, da parte di A.C., per tutta la durata del ricovero o quantomeno nella fase inziale ovvero sull’asserito rifiuto del paziente di sottoporsi alla necessaria terapia (v. pp. 7 e 8 del ricorso).

Dalla sentenza di primo grado si evince, al contrario, che “nella fase del ricovero al paziente è stata prescritta e somministrata la corretta terapia antitrombotica Clexane 0,4, una fiala al di sottocute la circostanza…che il paziente abbia rifiutato il trattamento è stata smentita dalle dichiarazioni testimoniali acquisite in atti dalle infermiere e dai familiari escussi, che hanno riferito che il D., rassicurato dai medici curanti circa la utilità del trattamento eparinico, si è sottoposto a trattamento farmacologico non solo nei giorni successivi, ma anche la sera del (OMISSIS)” (p. 5).

Da tale premessa si è correttamente concluso che L.M., con la sua condotta colposa, consistente nell’omessa prescrizione al momento delle dimissioni, nonostante il grave rischio trombotico, della somministrazione della terapia eparinica, con le modalità già attuate durante la degenza dal (OMISSIS) al (OMISSIS), e con la omessa illustrazione al paziente dell’importanza della terapia farmacologica eparinica, “ha determinato una interruzione improvvisa e immotivata della somministrazione del Clexane 0,4….. con ciò vanificando gli effetti benefici della terapia antitrombotica iniziata durante la degenza” (p.8). Tale ricostruzione in fatto è stata confermata dal giudice dell’impugnazione, che ha precisato che, sebbene convinto del rifiuto del paziente di sottoporsi alla terapia necessaria, il medico avrebbe, comunque, dovuto informarlo dei pericoli che correva al fine di acquisire un dissenso informato, condotta che gli avrebbe consentito di verificare il superamento dell’originario rifiuto e di prescrivere la terapia salvifica (p.5).

Nella sentenza di appello si è, altresì, precisato che “la terapia eparinica venne iniziata quando se ne imponeva l’esigenza (ovvero il (OMISSIS)) e il ritardo di qualche ora non ha costituito motivo e causa di alcunchè di pericoloso per la salute del D.” (p.5). Nè il ricorrente ha indicato alcun elemento istruttorio, di cui è stata omessa la valutazione, che possa ingenerare un dubbio circa il momento dell’insorgenza della trombosi profonda venosa.

3. La censura formulata è, dunque, inammissibile. Deve, difatti, ribadirsi che, in tema di giudizio di cassazione, sono precluse al giudice di legittimità la rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione impugnata e l’autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione e valutazione dei fatti, indicati dal ricorrente come maggiormente plausibili o dotati di una migliore capacità esplicativa rispetto a quelli adottati dal giudice del merito (Sez. 6, n. 47204 del 07/10/2015 ud., dep. 27/11/2015, rv. 265482). A ciò si aggiunga che in sede di legittimità non sono deducibili censure attinenti a vizi della motivazione diversi dalla sua mancanza, dalla sua manifesta illogicità, dalla sua contraddittorietà (intrinseca o con atto probatorio ignorato quando esistente, o affermato quando mancante) su aspetti essenziali ad imporre diversa conclusione del processo; per cui sono inammissibili tutte le doglianze che “attaccano” la persuasività, l’inadeguatezza, la mancanza di rigore o di puntualità, la stessa illogicità quando non manifesta, così come quelle che sollecitano una differente comparazione dei significati probatori da attribuire alle diverse prove o evidenziano ragioni in fatto per giungere a conclusioni differenti sui punti dell’attendibilità, della credibilità, dello spessore della valenza probatoria del singolo elemento (Sez. 6, n. 13809 del 17/03/2015 Ud., dep. 31/03/2015, Rv. 262965).

4. L’inammissibilità del ricorso preclude, ai sensi dell’art. 131 c.p.p., la correzione di errore materiale chiesta dalle parti civili.

5. In conclusione, il ricorso è inammissibile ed il ricorrente va condannato al pagamento delle spese processuali, della sanzione pecuniaria di Euro duemila in favore della Cassa delle ammende ed alla rifusione delle spese delle costituite parti civili, come liquidate in dispositivo.

P.Q.M.
Dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di Euro duemila in favore della Cassa delle Ammende. Condanna altresì l’imputato al pagamento delle spese di costituzione delle parti civili costituite, che liquida in favore di M.R., D.R., D.D. e D.A. in Euro 3500, oltre accessori di legge, ed in favore di D.R., M.A., D.G. e D.R. in Euro 2500, oltre accessori di legge.

Così deciso in Roma, il 8 agosto 2019.

Depositato in Cancelleria il 9 agosto 2019