Somministrazione in situazione di emergenza di eparina senza consenso informato. Quali conseguenze?

26/06/2024, n.17649 - Cassazione civile sez. III

L’inadempimento dell’obbligo informativo può assumere incidenza deterministica sul risultato infausto dell’intervento correttamente eseguito solo in caso di presunto dissenso, in quanto l’intervento terapeutico non sarebbe stato eseguito – e l’esito infausto non si sarebbe verificato – non essendo stato voluto dal paziente; invece, nel secondo caso (deficit informativo dedotto come lesivo del diritto all’autodeterminazione), pur essendo pacifico questo evento lesivo (in quanto il paziente non è stato messo nelle condizioni di determinarsi autonomamente in ordine alla scelta terapeutica o all’intervento sanitario propinatigli), tuttavia esso non costituisce, ex se, danno risarcibile, essendo al riguardo indispensabile allegare e provare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito.

1. Con sentenza 10 febbraio 2021, n. 184, la Corte d’appello dell’Aquila ha rigettato l’appello proposto da XX. e XX., in proprio e nella qualità di rappresentanti legali dei loro figli minori, XX e XX., avverso la sentenza n. 120/2016 del Tribunale di Vasto, con cui era stata rigettata la domanda formulata nei confronti della ASL n. 2 Lanciano-Chieti-Vasto, avente ad oggetto il risarcimento dei danni da loro subiti in conseguenza del trattamento farmacologico di trombolisi, somministrato, senza acquisirne il consenso informato, a XX. (coniuge di XX. e padre di xx.e xx.) il giorno 11 luglio 2009, presso l’Ospedale di V, ove, per un malore accusato durante una partita di calcio sulla spiaggia, gli era stata diagnosticata “stenocardia in atto”; trattamento, a seguito del quale era insorta emorragia cerebrale che aveva reso necessario il ricovero in rianimazione presso l’Ospedale di T e un intervento di tracheotomia e da cui erano residuati, dopo mesi di riabilitazione, postumi invalidanti nella misura del 90%.

2. La Corte territoriale, sulla scorta della CTU medico-legale espletata, ha anzitutto escluso la sussistenza di danni risarcibili causati dalla non corretta esecuzione della prestazione sanitaria, sul duplice rilievo che la fibrinolisi era l’unico trattamento eseguibile per la risoluzione delle conseguenze dell’infarto miocardico in atto (avuto riguardo alla non praticabilità in loco del trattamento alternativo di angioplastica e all’impossibilità di tempestivo trasferimento del paziente in altri nosocomi, attrezzati per tale diverso trattamento) e che non era dimostrato il nesso causale tra esso trattamento e la successiva emorragia cerebrale (avuto riguardo, per un verso, al dato statistico, riferito dal CTU, secondo cui quest’ultima è osservata solo nello 0,9-1% dei casi di trattamento fibrinolitico e, per l’altro, alla ulteriore considerazione peritale per la quale l’evento emorragico era ascrivibile, con maggiore probabilità che al farmaco trombolitico, ai farmaci anticoagulanti, i quali sarebbero stati somministrati al paziente anche in caso di effettuazione del diverso trattamento di angioplastica).

3. La Corte d’appello – ciò che precipuamente ancora rileva ai fini della delibazione del presente ricorso – ha escluso anche la sussistenza di danni risarcibili causati dalla violazione dell’obbligo informativo, sia sub specie di conseguenze pregiudizievoli della lesione del diritto alla salute, sia sub specie di conseguenze pregiudizievoli della lesione del diritto all’autodeterminazione.

3.1. Sotto il primo profilo, la Corte territoriale, sulla premessa che le dette conseguenze pregiudizievoli sono configurabili soltanto in caso di presunto dissenso e che l’onere di allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta sarebbe gravata sul danneggiato, ha ritenuto che questa prova non fosse stata fornita, non potendosi reputare neppure presuntivamente dimostrato che XX., giunto al nosocomio di V in condizione di infarto acuto del miocardio – se fosse stato informato della sua situazione patologica, della necessità di un intervento in tempi stretti, della praticabilità immediata della terapia farmacologica, dei rischi ad essa connessi, delle possibili complicanze e della necessità di un trasferimento in altro ospedale per l’effettuazione della alternativa terapia chirurgica, comunque non esente da complicanze in parte analoghe – avrebbe rifiutato il proprio consenso all’immediato trattamento fibrinolitico, optando per la scelta di essere curato in luoghi e con modalità diversi o di non essere curato affatto.

3.2. Sotto il secondo profilo, la Corte d’appello ha evidenziato che gli attori-appellanti si erano limitati ad allegare la violazione del diritto all’autodeterminazione (il danno-evento) senza allegare altresì gli specifici ed apprezzabili pregiudizi, diversi da quelli conseguenti alla lesione del diritto alla salute, che da tale violazione erano loro derivati (i danni-conseguenza).

La Corte di merito ha rilevato, precisamente, sotto tale profilo, che gli appellanti avevano affermato che la mancata informazione aveva determinato in XX. il danno-conseguenza costituito dalla sofferenza e dalla contrazione della libertà di disporre di sé stesso, del quale non sarebbe stato necessario fornire la prova specifica, e ha osservato che, contrariamente a tale assunto, la sofferenza per non aver potuto liberamente decidere non individuava alcun danno-conseguenza e che, in mancanza della allegazione e della prova di tale specifico danno, legato al danno-evento dal nesso di causalità giuridica, la domanda risarcitoria non poteva che essere rigettata, dovendosi escludere che la violazione dell’obbligo di acquisire il consenso informato desse vita ad un danno in re ipsa.

4. Per la cassazione della sentenza della Corte abruzzese ricorre il solo XX., sulla base di un unico, articolato motivo. Risponde con controricorso l’Azienda Sanitaria Locale n. 2 Lanciano-Vasto-Chieti.

La trattazione del ricorso è stata fissata in camera di consiglio, ai sensi deN’art. 380-bis. 1. cod. proc. civ.

Il Pubblico Ministero presso la Corte non ha presentato conclusioni scritte.

Sia il ricorrente che la controricorrente hanno depositato memoria.

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Con l’unico motivo di ricorso viene denunciata, ai sensi dell’art.360 n. 3 cod. proc. civ., “violazione e/o falsa applicazione degli artt. 13,32, co. II, della Costituzione, dell’ art. 3,2 (a) della Carta dei Diritti Fondamentali dell’Unione Europea, dell’art. 33 della L. n. 833/1978 (istituzione del servizio sanitario nazionale), dell’art. 1 della L. 219/2017 (norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento) nonché dell’art. 5 della Convenzione per la Protezione dei Diritti dell’Uomo e della Dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell’uomo e la Biomedicina”.

La sentenza d’appello è censurata limitatamente alla statuizione con cui ha negato la risarcibilità del danno conseguente alla lesione del diritto all’autodeterminazione determinata dall’inadempimento dell’obbligo informativo, sul presupposto – reputato erroneo – che tale risarcibilità sarebbe subordinata alla allegazione e alla specifica prova, da parte del danneggiato, delle conseguenze pregiudizievoli giuridicamente causate dal detto evento lesivo.

Il ricorrente sostiene che la lesione del diritto all’autodeterminazione, materialmente cagionata dalla violazione dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente, determinerebbe, quali normali conseguenze, la sofferenza e la contrazione della libertà di disporre di sé stesso, unitamente al turbamento dipendente dalla realizzazione e dal verificarsi di tutti gli esiti invalidanti inattesi e indesiderati, non prospettati neppure come possibili dal personale sanitario inadempiente rispetto all’obbligo informativo.

Rispetto a tali conseguenze, rientranti nella sequela causale normale dell’illecito, non sarebbe necessaria una prova specifica, la cui indispensabilità residuerebbe, invece, solo per le conseguenze dannose che non rientrano in tale sequenza.

1.1. Il motivo – e con esso l’intero ricorso – è infondato.

1.1.a. Questa Corte ha chiarito che – posta la premessa per cui la violazione degli obblighi informativi nei confronti del paziente può essere dedotta in relazione eziologica sia rispetto all’evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto alla salute, sia rispetto all’evento di danno rappresentato dalla lesione del diritto all’autodeterminazione, sia, contemporaneamente, rispetto ad entrambi (v., ex multis, Cass. 11/11/2019, n. 28985; Cass. 4/11/2020, n. 24471) -, nel primo caso (deficit informativo dedotto come lesivo del diritto alla salute), l’inadempimento dell’obbligo informativo può assumere incidenza deterministica sul risultato infausto dell’intervento correttamente eseguito solo in caso di presunto dissenso, in quanto l’intervento terapeutico non sarebbe stato eseguito – e l’esito infausto non si sarebbe verificato – non essendo stato voluto dal paziente; invece, nel secondo caso (deficit informativo dedotto come lesivo del diritto all’autodeterminazione), pur essendo pacifico questo evento lesivo (in quanto il paziente non è stato messo nelle condizioni di determinarsi autonomamente in ordine alla scelta terapeutica o all’intervento sanitario propinatigli), tuttavia esso non costituisce, ex se, danno risarcibile, essendo al riguardo indispensabile allegare e provare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito.

In altri termini, un danno risarcibile da lesione del diritto all’autodeterminazione è predicabile solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di sé stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni (cfr., da ultimo, in termini, Cass. 12/06/2023, n. 16633).

1.1.b. Nella vicenda in esame, la Corte territoriale, con accertamento di merito insindacabile in questa sede, ha ritenuto che tale pregiudizio, apprezzabile in termini di danno-conseguenza (legato dal nesso di causalità giuridica, ex art. 1223 cod. civ., con il danno-evento rappresentato dalla lesione del diritto di autodeterminazione), non è stato provato, neppure presuntivamente.

Correttamente, inoltre, ha ritenuto che, lungi dall’essere stato provato, esso pregiudizio non era stato neppure specificamente allegato, in quanto il generico riferimento alla “sofferenza” e alla “contrazione della libertà di disporre di se stesso” non individua alcun danno-conseguenza, venendo a coincidere tautologicamente con la stessa violazione del diritto e, quindi, con il danno-evento.

1.1.c. La decisione della Corte di merito è corretta in iure, poiché, diversamente opinando, si attribuirebbe alla lesione derivante dall’inadempimento dell’obbligo di acquisizione del consenso informato la natura di danno in re ipsa, in spregio al principio ella causalità giuridica, che consente la risarcibilità delle sole conseguenze pregiudizievoli (patrimoniali o non patrimoniali) dell’evento lesivo.

Il ricorso va dunque rigettato.

2. Le spese del giudizio di legittimità seguono la soccombenza e vengono liquidate come da dispositivo.

3. Avuto riguardo al tenore della pronuncia, va dato atto – ai sensi dell’art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. n. 115 del 2002 – della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente, di un ulteriore importo a titolo contributo unificato, pari a quello previsto per la proposizione dell’impugnazione, se dovuto.

4. Ai sensi dell’art. 52 del D.Lgs. n. 196 del 2003, deve disporsi che, in caso di diffusione del presente provvedimento, siano omesse le generalità e gli altri dati identificativi del ricorrente e delle altre persone di cui si fa menzione.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso.

Condanna il ricorrente a rimborsare alla controricorrente le spese del giudizio di legittimità, che liquida in Euro 2.800,00 per compensi, oltre agli esborsi liquidati in Euro 200,00, alle spese generali e agli accessori di legge.

Ai sensi dell’art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. n. 115 del 2002, inserito dall’art. 1, comma 17, della legge n. 228 del 2012, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello previsto per il ricorso a norma del comma 1-bis dello stesso art. 13, ove dovuto.

Ai sensi dell’art. 52 del D.Lgs. n. 196 del 2003, dispone che, in caso di diffusione del presente provvedimento, siano omesse le generalità e gli altri dati identificativi del ricorrente e delle altre persone in esso menzionate.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Terza Sezione Civile, in data 19 aprile 2024.

Depositato in Cancelleria il 26 giugno 2024.