guardia medica - omissione atti d'ufficio - rifiuto visita

31/05/2013 n. 23817 - Cassazione penale sez. VI

1. Con sentenza resa il 21.1.2010 all’esito di giudizio ordinario il Tribunale di Trento ha riconosciuto T.I. colpevole dei delitti di rifiuto di atti di ufficio e di lesioni personali colpose in pregiudizio di G.F., costituitosi parte civile, condannandola – unificati i reati sotto il vincolo della continuazione – alla pena sospesa di otto mesi di reclusione e al risarcimento del danno in favore della parte civile.
Fatti reato integrati dall’avere la T., nella sua qualità di sanitario in servizio di guardia medica nel distretto di (OMISSIS), omesso di effettuare il (OMISSIS) (domenica) visita domiciliare di G.F. nonostante le ripetute richieste di intervento della moglie del paziente e le descritte condizioni di sofferenza dello stesso (febbre alta resistente a farmaci antipiretici, difficoltà respiratorie). Condotta omissiva cagionante, per gli effetti di cui all’art. 590 c.p., l’aggravarsi, dovuto al tardivo inizio del trattamento antibiotico, dello stato di salute del G., che – come da imputazione – “dopo due giorni dalla visita domiciliare omessa (cioè l'(OMISSIS)) veniva ricoverato d’urgenza presso l’ospedale di (OMISSIS) con diagnosi di polmonite con versamento pleurico”.
Il Tribunale ha valutato pienamente raggiunta la prova del contestato reato di rifiuto di un atto di ufficio (art. 328 c.p., comma 1) alla stregua della incongruenza ed illogicità patenti, cioè “indebite”, delle ragioni dell’omissione, in quanto prive di legittimi motivi di giustificazione e confliggenti con i doveri istituzionali di un sanitario in servizio di “continuità assistenziale medica” (giusta il D.P.R. 25 gennaio 1991, n. 41, art. 13, comma 3, recante accordo collettivo nazionale sulla disciplina della attività dei medici di guardia medica, che recita: “…durante il turno di guardia il medico è tenuto ad effettuare al più presto tutti gli interventi che gli siano richiesti direttamente dall’utente oppure, ove esista, dalla centrale operativa…”). Omissione specifica dell’atto medico rappresentato dalla visita domiciliare ripetutamente sollecitata alla T., nella domenica (OMISSIS), dalla moglie del G. descrivente i sintomi di sofferenza del marito (dai tabulati telefonici acquisiti in corso di indagini la donna, B. M., risulta aver effettuato alla guardia medica ben cinque chiamate, una il sabato e quattro la domenica; evenienza riscontrata, del resto, dal registro obbligatorio del servizio di continuità assistenziale redatto dalla stessa T. in riferimento ad ogni chiamata). Omissione le cui ragioni sono integrate, prima ancora che da un di per sè evidente errore diagnostico della T., dalla incomprensibile e aprioristica convinzione dell’imputata di una querula petulanza della moglie del paziente (cui in pratica non crede quando la domenica le segnala la perdurante febbre del marito e l’insorgenza di dolori toracici e difficoltà respiratorie) e della banalità della patologia del G. (ordinaria sindrome influenzale in fase di remissione).
Convinzione priva di qualsiasi serio appiglio.
Come emerge – ad avviso del Tribunale – dagli sviluppi della malattia (lunedì (OMISSIS) il medico di famiglia rivisita il G., cui il precedente giovedì aveva prescritto una terapia antipiretica, e diagnostica una broncopolmonite, iniziando subito la terapia a base di antibiotici) e in particolare dal ricovero in ospedale, atteso che gli accertamenti radiografici ivi eseguiti (il martedì (OMISSIS)) hanno confermato la delicatezza dello stato patologico del G..
E come emerge, ancora e in maniera decisiva, dalla testimonianza dell’altro sanitario in turno di guardia medica insieme alla T., il dott. F.L.. Questi, presente alle chiamate della moglie del G. e in particolare alle ultime due della domenica (ore 20.06 e ore 20.15), in cui la donna segnala l’aggravarsi delle condizioni del marito (dolori e difficoltà respiratorie), rappresenta l’opportunità di recarsi lui ad effettuare la visita domiciliare del paziente, venendone fermamente dissuaso dalla T., sicura della inconsistenza della richiesta della moglie del paziente, cui giunge a suggerire di portarle eventualmente il marito in ambulatorio benchè questi abbia la febbre alta da giorni.

Quanto al connesso reato di lesioni colpose pure ascritto all’imputata, il Tribunale ha ritenuto provata la responsabilità della T. alla stregua dei canoni valutativi dettati da nota decisione delle Sezioni Unite del 2002 (Cass. S.U., 10.7.2002 n. 30328, Franzese, rv. 222138-222139), esplicitamente richiamata in sentenza. Canoni postulanti la sussistenza nei reati colposi omissivi impropri di un rapporto di causalità (“efficacia condizionante dell’omissione”) tra omissione ed evento lesivo fondato su criteri inferenziali di elevata probabilità logica (“…l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”). Rapporto causale che i giudici di primo grado hanno desunto dagli esiti della perizia medico-legale (prof. D.F.F.), effettuata con le forme dell’incidente probatorio, che ha posto in luce come la mancata esecuzione della visita domiciliare del G. abbia dato luogo con sicurezza all’aggravarsi e al protrarsi della malattia del paziente derivante dal ritardato trattamento terapeutico della patologia broncopolmonitica.

2. Adita dall’impugnazione della T., la Corte di Appello di Trento con l’indicata sentenza del 24.7.2011 ha confermato la decisione di condanna di primo grado, giudicando privi di pregio i rilievi critici dell’imputata, riproponenti – anche con riferimento alla rinnovata eccezione di inammissibilità della costituzione di parte civile del G. – temi difensivi già ampiamente vagliati e disattesi dal Tribunale.
La Corte territoriale, da un lato, ha ritenuto privi di spessore le doglianze sulla inadeguata informazione che la T. avrebbe ricevuto sul reale aggravarsi delle condizioni di sofferenza dell’ammalato per le confuse circostanze riferitele dalla moglie dello stesso. Evenienza esclusa dalle emergenze processuali.
Vuoi perchè specificamente contraddetta dalla testimonianza della moglie di G. B.M., che ha linearmente ribadito di aver comunicato alla T. fin dalla prima telefonata del pomeriggio della domenica che il marito avvertiva dolori al costato e aveva difficoltà a respirare con attacchi di forte tosse in permanenza di febbre elevata, nonostante gli antiperitici e antinfiammatori assunti fin da giovedì. Vuoi perchè tale assunto della B. è stato significativamente riscontrato dal collega dell’imputata, certamente non sospettabile di ostilità nei suoi confronti. Il dott. F.L. ha riferito, infatti, di aver appreso proprio dalla viva voce della stessa T. la sera della domenica che – a dire della moglie del paziente – questi presentava dolori toracici e difficoltà respiratorie, tanto da essersi inutilmente offerto lui stesso di andare a visitare il G. a casa (piuttosto che farlo trasportare in ambulatorio nelle descritte condizioni).
Da un altro lato i giudici del gravame hanno rilevato che le risultanze dell’istruttoria dibattimentale e le puntuali osservazioni del perito medico-legale prof. D.F., non contrastate dalla consulenza tecnica dell’imputata, attestano la consapevole elusione da parte della T. di elementari canoni di “buona pratica medica” che le avrebbero imposto di procedere alla visita domiciliare del G., ove non fosse stata persuasa per ragioni incongrue ed extraprofessionali della falsità dei sintomi della malattia del paziente pur a più riprese segnalatile dalla moglie. Con l’ovvia conseguenza giuridica che il suo contegno omissivo integra senza incertezze di sorta il reato di indebito rifiuto di un doveroso atto di ufficio ex art. 328 c.p., comma 1, in patente difformità dai principi informatori del disciplinare del servizio di guardia medica (D.P.R. n. 41 del 1991, art. 13), non venendo in discussione alcun pur parcellare profilo di discrezionalità medica anche in ragione della natura di reato di pericolo della contestata fattispecie criminosa. Connotazione che vale a radicare il determinismo causale fondante, in adesione ai criteri fissati dalla sentenza Franzese delle Sezioni Unite penali già richiamata dal Tribunale, la concorrente responsabilità della T. per il connesso reato ex art. 590 c.p., giusta quanto emerso dall’analisi del perito prof. D. F. (sentenza, p. 14: “…un tempestivo inizio della terapia antibiotica nelle giornate di sabato/domenica avrebbe almeno in via di elevata probabilità consentito, se non di evitare, quantomeno di ridurre fortemente il coinvolgimento pleurico determinato dall’evoluzione del processo polmonitico”).
3. Con il ministero del difensore l’imputata T.I. ha proposto ricorso per cassazione avverso la sentenza della Corte di Appello di Trento, deducendo i vizi, di seguito sintetizzati, di violazione di legge (per erronea applicazione degli artt. 328 e 590 c.p.) e di insufficienza e contraddittorietà della motivazione.
3.1. Gli atti processuali non offrono piena o affidabile prova della configurabilità nella condotta della ricorrente dell’elemento psicologico del reato di cui all’art. 328 c.p., comma 1, non essendosi dimostrato che la stessa si sia rappresentata e abbia voluto la realizzazione di un evento contra ius. L’analisi del dolo del reato in questione non include valutazioni sulla eventuale colpa professionale sanitaria dell’agente. Ma quand’anche voglia disquisirsi di un errore diagnostico della T., tale errore non incide sulla colpevolezza dell’imputata, che ha agito in perfetta buona fede e nella meditata convinzione dell’inesistenza di ragioni di urgenza che le imponessero di effettuare una visita a domicilio del G.. Incombente che la disciplina (accordo collettivo nazionale del 1991) regolante l’attività di guardia medica non impone al sanitario, che non può procedere a visita domiciliare sol perchè questa sia gradita e sollecitata dai familiari dell’ammalato o dallo stesso ammalato, essendo tenuto ad un previo vaglio dei sintomi morbosi che gli vengono descritti telefonicamente.
La Corte di Appello non ha prestato la dovuta attenzione ai motivi di gravame dedotti avverso la sentenza del Tribunale, non contrastando la diversa sequenza dei fatti e dell’intera ricostruzione temporale dell’episodio delineata dalla T.. Così parimenti i giudici di secondo grado hanno ignorato le critiche sviluppate sulla attendibilità delle dichiarazioni dibattimentali della moglie del paziente (la signora B.) e dell’altro sanitario in servizio di pronto intervento sanitario insieme alla T. (il dott. F.), altresì sottovalutando la decisione pienamente liberatoria della T. adottata nei suoi confronti il 4.2.2008 dal collegio arbitrale dei medici di Trento.
3.2. Impropriamente la sentenza impugnata, anche in questo caso trascurando un approfondito esame dei rilievi espressi con l’atto di appello, ha confermato la responsabilità della T. per il connesso reato di lesioni colpose. Ciò pur difettando idonea prova di un diretto nesso causale tra la condotta supposta come omissiva della ricorrente e l’evento di aggravamento delle condizioni di salute del G.. I giudici di appello non hanno fatto buon governo dei principi fissati dalla nota decisione Franzese delle Sezioni Unite della S.C., tralasciando di considerare le ontologiche differenze esistenti nel meccanismo di accertamento della causalità attiva e della causalità passiva (per fatto omissivo) rispetto alla condotta tecnico-sanitaria produttiva di determinati effetti lesivi.
Nei reati omissivi, infatti, si rende sempre necessario un giudizio controfattuale non esperibile in termini di sola probabilità di determinazione di un certo effetto. Giudizio che la Corte di Appello non ha svolto, in particolare non ponendosi il problema della incidenza nell’aggravarsi delle condizioni di salute del G., quali fissate dalla situazione rilevata all’atto del suo ricovero ospedaliero, del palese ritardo con cui lo stesso medico di base del G., il dott. A.C., pur rilevando la sofferenza bronco-polmonitica del paziente il lunedì (OMISSIS), ne abbia disposto il ricovero in ospedale soltanto il giorno successivo.
Condotta che, quanto meno, vale ad escludere la concreta continuità causale tra l’evento e l’anteatta condotta della T..
4. Alle ragioni di censura illustrate nel ricorso della T. si è opposto il difensore della parte civile G. con ampia memoria depositata in cancelleria il 12.10.2012, che sollecita la reiezione del ricorso dell’imputata. Assunto sostenuto in base al rilievo che la Corte di Appello si è fatta carico di esaminare puntualmente tutti i temi del gravame della T., deducendo con pienezza di argomenti la loro infondatezza in fatto e in diritto, a fronte della verificata mancanza di qualsiasi giustificazione della mancata visita domiciliare del paziente da parte della T. e dell’evidente carattere indebito di simile grave omissione, sebbene le informazioni ricevute dalla moglie del paziente sullo stato dello stesso le impedissero di sottovalutare i sintomi di sofferenza dell’ammalato e la loro resistenza al generico trattamento farmacologico praticatogli.
5. Il ricorso proposto nell’interesse di T.I. va rigettato per infondatezza dei delineati motivi di censura. Infondatezza che, va aggiunto, lambisce contorni di inammissibilità per genericità e indeducibilità delle stesse censure, nelle parti in cui esse riproducono interi passaggi dell’atto di appello, pur ben vagliato dai giudici di secondo grado, ovvero finiscono per prospettare – erroneamente lamentando un carente esame controfattuale dell’episodio omissivo ascritto alla T. – una rivisitazione alternativa e meramente fattuale delle fonti di prova, avulsa da una reale lettura critica delle osservazioni formulate dalla sentenza di appello, non consentita nell’odierno giudizio di legittimità.
5.1. Con pieno fondamento ambedue e decisioni di merito hanno individuato nel singolare modo di procedere del sanitario T. I., dinanzi alle ripetute sollecitazioni della moglie del G. a visitare il marito e segnatamente ai dati riferitile sul peggioramento dello stato di sofferenza del malato, le condizioni integrative della contestata fattispecie di rifiuto di un doveroso atto di ufficio. Soluzione, per altro, perfettamente in linea con la giurisprudenza di questa Corte regolatrice in casistiche affatto omologhe a quella concernente la persona offesa G..
Ha chiarito, infatti, questa S.C. che risponde del reato punito dall’art. 328 c.p., comma 1 il sanitario che, espletando servizio di guardia medica territoriale e portato per telefono a conoscenza della ingravescente sintomatologica di un paziente da un familiare dello stesso, non si rechi al suo domicilio per effettuarvi un necessario accurato esame clinico indispensabile per accertarne le reali condizioni di salute e l’adozione delle terapie appropriate al caso, a nulla rilevando, anche in situazioni specularmente opposte a quella del G. (le cui condizioni si sono aggravate a causa dell’omissione della T.), che lo stato di salute del paziente si riveli, sulla base di un post factum estraneo alla già avvenuta integrazione del reato ex art. 328 c.p., comma 1, in concreto meno grave di quanto potesse prevedersi. La fattispecie integra, come detto, un reato di pericolo che si perfeziona ogni volta in cui sia denegato un atto non ritardabile e dovuto in rapporto alla specifica qualità del pubblico ufficiale agente (cfr., ex plurimis: Cass. Sez. 6,15.5.2007 n. 34471, Vantaggiato, rv. 237795; Cass. Sez. 6, 7.4.2008 n. 20056, Piras, rv. 240070; Cass. Sez. 6,28.5.2008 n. 35324, Nikfam, rv. 241250).
In tale ultima prospettiva le professioni di buona fede addotte dalla ricorrente si mostrano, oltre che non dirimenti proprio rispetto alla natura di reato di pericolo della fattispecie ascrittale, implausibili sul piano della ricostruzione dell’elemento soggettivo del reato, avuto riguardo all’insuperabile dato probatorio riveniente dalle attendibili dichiarazioni dell’altro sanitario in servizio di guardia medica, subito convintosi – in base ai dati descrittivi dello stato del G. offerti dalle ultime chiamate della moglie del paziente (la sera della domenica) ed a lui riferiti dalla stessa T. – della necessità di una visita domiciliare in un contesto sanitario per certo eccedente la semplice sindrome influenzale ipotizzata (persino in supposta fase recessiva) senza validi motivi diagnostici dalla T., non riuscendo a vincerne la resistenza a compiere in suo luogo l’atto sanitario domiciliare, essendo la T. persuasa a priori della falsità o enfatizzazione dei sintomi del paziente rappresentati per telefono dalla moglie del G..
Con l’ulteriore e lineare conseguenza, opportunamente posta in luce dalle due sentenze di merito, che, in riferimento alla palese elusione degli specifici compiti funzionali demandati dalla legge alla T. nella sua posizione di sanitario di pronto intervento, non è neppure prospettabile – al contrario di quanto sembra sostenersi in ricorso – evocare ambiti di discrezionalità tecnica, virtualmente giustificanti il contegno omissivo dell’imputata, mantenuto nonostante l’emergere dell’indicata peculiare doverosità di intervento (la visita domiciliare del paziente, come sottolineato dalla espletata perizia medico-legale). Come si sottolinea nella sentenza del Tribunale, ripresa sul punto dalla impugnata sentenza di appello, se non può disconoscersi ad un sanitario il dovere-potere di valutare sulla base della sintomatologia espostagli la necessità o meno di visitare il paziente, non vi è dubbio che detta discrezionalità ben può essere sindacata dal giudice penale onde verificare se l’apprezzamento del medico si sia correttamente sviluppato e non costituisca, invece, semplice mezzo per dar ragione dell’omesso adempimento del proprio dovere funzionale. Inadempimento che nel caso di specie è reso manifesto dall’avere la T. trascurato, in uno agli altri pur allarmanti sintomi descritti dalla moglie del paziente (dolori al torace, difficoltà a respirare) e perfino – in tesi – anche in assenza di questi, il rilevante e assorbente dato della totale inefficacia terapeutica degli antipiretici e antinfiammatori che il G. pur continua ad assumere ormai da quattro giorni. Ne discende che infondati risultano i riferimenti del ricorso alla asserita travisante lettura dell’area di autonomia di giudizio tecnico (discrezionale) della T. in cui sarebbe incorsa la decisione di appello.
In vero il giudice della cognizione di merito è legittimato a verificare le modalità e i tempi attraverso i quali viene esplicato l’esercizio della discrezionalità tecnica sanitaria al precipuo scopo di accertare se ed in quale misura un tale esercizio non trasmodi nell’assunzione di deliberazioni ingiustificate e arbitrarie, se manifestamente non sorrette da pur basilari elementi di ragionevolezza desumibili dal contesto storico del singolo episodio e dai protocolli medici ad esso applicabili e che, nel caso della ricorrente T., rinviano alla richiamata disciplina di cui al D.P.R. n. 41 del 1991 (art. 13) regolanti funzioni e compiti dei medici adibiti ai servizi di guardia medica ed emergenza territoriale, in tutta evidenza elusi dalla ricorrente con modalità che si pongono esse stesse al di fuori di qualsiasi esercizio di discrezionalità tecnica e di previo errore diagnostico. Giacchè nel caso della T., prima ancora che in presenza di un errore di diagnosi di cui indagare le cause, si è di fronte semplicemente ad una pregiudiziale omissione di qualsiasi vera diagnosi clinica correlata alla sintomatologia dell’ammalato narratane dalla moglie (v., in termini: Cass. Sez. 6,11.2.2009 n. 12143, Bruno, rv. 249222;
Cass. Sez. 6,6.7.2011 n. 35526, Romano, rv. 250876).
5.2. Infondati vanno ritenuti i rilievi espressi con il ricorso in ordine alla confermata responsabilità dell’imputata per il connesso reato di lesioni colpose in danno del G. ascritto alla T..
Rilievi scaturenti da una fuorviante della decisione delle Sezioni Unite del 2002, Franzese, i cui principi in tema di relazione causale tra colpa medica professionale per omissione ed evento lesivo sono stati rettamente applicati nella vicenda per cui è processo dalla Corte di Appello di Trento.
La sentenza impugnata ha compiuto (al pari della confermata sentenza di primo grado) una puntuale ricostruzione del nesso eziologico tra la condotta omissiva sanitaria attribuita alla T. e il progressivo peggioramento delle condizioni cliniche del G..
E ciò ha fatto sulla base di tutti gli elementi di conoscenza storica e documentale disponibili, procedendo al corretto giudizio controfattuale, che nel ricorso si adduce essere stato negletto, del costrutto accusatorio ex art. 590 c.p. alla luce dell’agevole ricomposta evoluzione della malattia sofferta dal G., nella cui dinamica produttiva si è, con decisivi esiti lesivi, inserita l’omissione professionale della T. con connotati “condizionalistici” scanditi da “alto grado di credibilità razionale” e da un elevato coefficiente di “probabilità logica”, in chiara assenza di interferenze o sovrapposizioni di cause autonome, incidenti sugli effetti lesivi della condotta omissiva dell’imputata riconducibile – a tacer d’altro – ad un immanente e colpevole (per quanto dianzi precisato) errore diagnostico inquinante il comportamento sanitario della ricorrente (cfr., sulla scia di Cass. S.U. n30328/20022, Franzese: Cass. Sez. 5,18.12.2008 n. 4941/09, Mini, rv. 242630; Cass. Sez. 4, 9.7.2009 n. 35659, Morana, rv.
245316). Conclusione valutativa cui la Corte di Appello, come in precedenza il Tribunale, è pervenuta facendo congruamente leva – quanto ad urgenza ed indifferibilità della visita sanitaria domiciliare rifiutata dalla T. – sui risultati della perizia medico-legale asseveranti “l’elevata probabilità” che l’intervento omesso dalla T., se effettuato, sarebbe stato idoneo alla formulazione di una tempestiva diagnosi di sofferenza polmonare del paziente. Sicchè il coevo doveroso inizio della terapia antibiotica almeno nella giornata di domenica ((OMISSIS)) avrebbe escluso o ridotto, “con probabilità prossima alla certezza” (come osserva la sentenza di primo grado) il coinvolgimento pleurico causato dall’estendersi del processo infiammatorio bronco-polmonitico in atto e avrebbe, per ciò stesso e alla stregua di un corretto e autosufficiente rapporto causale generante tale esito lesivo, permesso di scongiurare l’aggravamento della patologia del G..
Al rigetto del ricorso segue per legge la condanna della ricorrente al pagamento delle spese processuali del grado ed alla rifusione delle corrispondenti spese di rappresentanza e assistenza della costituita parte civile, liquidate equitativamente come da dispositivo.

P.Q.M.
Rigetta il ricorso e condanna la ricorrente al pagamento delle spese processuali.
Condanna altresì la ricorrente a rimborsare alla parte civile le spese di questo grado che liquida in Euro 3.000,00 (tremila), oltre I.V.A. e C.P.A..
Così deciso in Roma, il 30 ottobre 2012.
Depositato in Cancelleria il 31 maggio 2013